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Nuevos enfoques sobre el duelo

Artículo publicado en la revista Time, en Enero 29 2011, «New ways to think about grief» de Ruth Davis Koningsberg.

Las cinco etapas del duelo están tan cimentadas en nuestra cultura que es casi imposible escapar de ellas. Cada vez que vivimos una pérdida – ya sea personal o nacional – las recitamos: negación, enojo, negociación, depresión y aceptación. Las invocamos para explicar nuestra reacción emocional sobre todo, desde la muerte de un ser querido, hasta la destrucción del Golfo de México por el derrame del petróleo.

Las etapas se han vuelto axiomáticas, divorciadas del tiempo y lugar de su origen. Si lees por primera vez  el libro «On Death and Dying» («De la muerte y el morir») de Elisabeth Kûbler-Ross – el libro en el que en 1996 debutaron las etapas – te sorprendería descubrir que Kûbler-Ross, entonces una psiquiatra del Hospital Billings en Chicago, en realidad estaba escribiendo sobre la experiencia de enfrentarse a la muerte de uno mismo, y  no a la muerte de alguien más. Fueron otros practicantes quienes encontraron estas etapas irresistiblemente perceptivas y empezaron a usarlas para el duelo, un nuevo propósito que Kûbler-Ross alentó. Después de todo, no existían datos específicos que las contradijeran, o protocolos de investigación a seguir: Kûbler-Ross había basado su teoría en entrevistas únicas realizadas a pacientes terminales, pero nunca les hizo preguntas específicas sobre las etapas ya que, como ella misma lo cuenta, las ideó una noche ya que estaba comisionada a escribir «On Death and Dying».

El libro fue un sorpresivo best-seller, y Kûbler- Ross se convirtió en el punto de apoyo del naciente movimiento sobre la muerte y el morir. Gracias a ella se quebró el silencio estoico que rodeaba a la muerte desde la Segunda Guerra Mundial I, y sus ideas ciertamente elevaron los estándares de cuidados a los moribundos y a sus familias. También abrió la puerta para el acercamiento secular y psicológico, en el que el enfoque cambió de la salvación del alma del difunto (o al menos durante la transición a algún tipo de vida después de la vida) a la calidad de sus últimos días de vida.

Una solución propuesta para ayudar a los que habían perdido a alguien no se tardó en llegar, promovida por un grupo completamente nuevo de profesionistas especializados en la tarea de mitigar el impacto del duelo. Desde lo 70s hasta los 90s, miles se involucraron, ofreciendo orientación personal, inagurando centros de alivio y organizando grupos de apoyo en hospitales, iglesias y funerarias. Estos consejeros postularon sus proias teorías, modificando las etapas de Kûbler-Ross en una serie de etapas, tareas o necesidades que requerían una participación activa, así como la ayuda profesional externa. El duelo se convirtió en un «proceso» o un «camino» a completar, así como una oportunidad de crecimiento personal. Pocos se cuestionaron la necesidad de tener grandes grupos de consejeros privados dedicados al duelo, a pesar de que ningún otro país – fuera de Estados Unidos – parecían contar con uno.

Nuestra sociedad moderna y automatizada ha reducido la fe y el rito religioso y no provee apoyo adecuado para la familia y amigos del difunto. Así empezó un nuevo sistema llamado el Duelo Americano, que ayudaba a organizar esta experiencia.  Conforme este sistema se fue estableciendo,  permitió menos variaciones en cómo se maneja el dolor y la pérdida. Así, mientras han ido desapareciendo convenios sociales sobre el luto, como usar ropa negra, se han reemplazado por otras que no indican cómo deben vestirse las personas o cómo deben comportarse en público, sino su estado emocional interno. Por ejemplo, la creencia de que debes hablar de tu périda o te hará daño.  «Hablar de tu historia frecuentemente y en detalle, es primordial para el proceso de duelo», aconsejaba Kûbler-Ross en su último libro, «On Grief and Grieving» («Sobre el duelo»), publicado en el 2005, un año después de su muerte. «Debes sacarlo. El duelo debe tener testigos para aliviarse». Esta orden se basaba en el principio psicoterapéutico de la catársis, dándole un aire científico, cuando de hecho existe muy poca evidencia de que «contar tu historia» ayuda a quien está sufriendo.

Pero ese no es el único mito del duelo que se ha descartado recientemente. En la última década, usando métodos más sofisticados para la recolección de datos que sus predecesores, los investigadores han cambiado nuestras creencias más populares sobre esta experiencia universal. Aquí están algunos de las principales cambios acerca del duelo:

Mito No. 1: El luto se desarrolla en etapas

Una de las razones por las que se hicieron tan populares las cinco etapas, es que son lógicas. «Cualquier ser humano normal, cuando se enfrenta a cualquier tipo de pérdida irá del shock hasta la aceptación», dijo Kûbler-Ross en una entrevista publicada en 1981.

Dos décadas después, un grupo de investigadores de Yale decidieron probar si las etapas, en efecto, reflejan la experiencia de duelo. Los investigadores usaron anuncios y referencias del periódico para reclutar 233 personas que recientemente habían perdido a alguien, y los evaluaron en una entrevista inicial con «indicadores de duelo», y después en una de seguimiento meses después. En el modelo Kûbler-Ross, la aceptación, que ella definía como el reconocimiento de que tu ser amado se ha ido definitivamente, es la última etapa. Pero en el estudio mencionado, publicado en el Journal of the American Medical Association en 2007, encontró que la mayoría de las personas aceptaban la muerte del ser amado desde el principio. Además, los participantes reportaban que extrañaban más al ser amado, que sentirse enojados o deprimidos, posiblemente las dos etapas principales del modelo Kûbler-Ross.

Por un largo tiempo ha ido creciendo el escepticismo sobre estas etapas entre los investigadores, y sin embargo terapeutas y público en general siguen usando este modelo.  Una encuesta realizada en asilos de Canadá en el 2008 encontró que los libros de Kûbler-Ross eran los más consultados y distribuídos a familiares de pacientes moribundos. «Teorías de las etapas del duelo se han establecido en libros, medios de comunicación y experiencia profesional porque ofrecen predecibilidad y dan un sentido de control de las fuertees emociones asociadas con el luto y la pérdida», dice Janice Genevro, una psicóloga asignada por el Center for Advancing Health en Washington, para que realice un reporte sobre la calidad de los servicios de duelo. En su reporte del 2003, Genevro concluyó que la información usada para ayudar a las personas que habían perdido a un ser querido no concordaba con las últimas investigaciones, las cuales indicaban cada vez más que el duelo no es una serie de pasos que finalmente nos colocan en una línea final psicológica, sino un conjunto de síntomas que van y vienen y, eventualmente, se van.

Mito No. 2: Exprésalo, no lo reprimas

La manera americana de estar de luto le da gran importancia a la expresión de las emociones más oscuras. «La ira es una etapa necesaria del proceso de alivio… Significa que estás progresando», escribió Kûbler-Ross. Esto puede sonar bien, pero se ha provado incorrecto: expresar emociones negativas pueden en realidad prolongar el malestar. En el 2007, en un estudio de 66 personas que recientemente habían perdido a su cónyuge o a un hijo, se encontró que aquellos que no expresaron sus emociones negativas seis meses después de su pérdida, estaban menos deprimidos y ansiosos, y tenían menos quejas de salud a los 14 y 25 meses, que aquellos que expresaron las emociones negativas. La investigación, que incluía un grupo de control con participantes que no habían tenido una muerte de un ser querido, fue realizado por George Bonanno, un profesor del College Teachers de la Universidad de Columbia que se especializa en la psicología de la pérdida y el trauma. Sugiere que minimizar o evadir estos sentimientos, conocido como «manejo represivo», en realidad tiene una función protectora.

Un mito relacionado es la «hipótesis del trabajo de duelo», que define el luto como un proyecto que debe ser trabajado para prevenir problemas psicológicos. Esta creencia se inició con Freud, quien escribió que el «trabajo del duelo» se requería para que el Yo se desprendiera de la persona amada, para prenderse de alguien más. En los 70s, la definición de Freud se convirtió en la guía para la teoría moderna sobre el duelo. Pero un estudio realizado en 60 personas, dirigido por los esposos Wolfang y Margaret Stroebe de la Universidad Utrecht, encontró que las viudos que evadían confrontar su pérdida no estaban más deprimidas que los vidos que «trabajaban» el duelo. En cuanto la importancia de darle al luto una voz, muchos otros estudios realizados por los Stroebes indicaron que hablar o escribir sobre la muerte de la pareja no ayudaba a la gente a ajustarse mejor a su pérdida.

Esto parece  ser cierto también para eventos traumáticos, como los actos terroristas del 11 de Septiembre, en el 2001. En un estudio publicado en el Journal of Consulting and Clinical Psychology en el 2008, se les dió la oportunidad a más de 2,000 personas de expresar sus reacciones poco después del 11 de Septiembre, y se les dio seguimiento por los dos años siguientes. Contrario a la creencia popular, las personas que no expresaron sus reacciones iniciales mostraban, tiempo después, menos señales de estrés, mientras que las personas que lo hicieron tuvieron más dificultad para salir adelante.

Mito No. 3: El duelo es más fuerte en las mujeres

Este estereotipo tuvo su origen en una encuesta de 430 viduas de Boston, realizado entre 1967 t 1973, en una época en que las mujeres, especialmente las mayores, eran más dependientes de sus esposos que hoy en día, tanto en su sentido de identidad, como en su nivel de seguridad económica. A pesar de que no se incluyeron hombres en la encuesta, la autora, la psicóloga Phyllis Silverman dijo que la muerte del esposo es más pesado en las mujeres porque provoca una crisis masiva de identidad: «A pesar de que los hombres necesitan de otros, los enfoques de auto-desarrollo son más individualistas y autónomos. La identidad de la mujer depende en gran medida de sus relaciones interpersonales… Al perder una relación importante, la mujer pierde una parte importante de ella misma.»

Es difícil decir si el análisis de Silverman estaba influenciado por populares estereotipos de género de la psicología de la época, o sus resultados fueron parciales por sus métodos de reclutamiento de los participantes. La mayor parte de las mujeres que respondieron a su programa de ayuda viuda-con-viuda, eran amas de casa de tiempo completo cuando sus esposos fallecieron (muchas de ellas ni siquiera sabían conducir). Eran las mujeres que rechazaron la ayuda del programa de Silverman – y por lo tanto nunca fueron parte de su investigación – quienes habían trabajado fuera de casa antes de la muerte de sus esposos, y continuaron trabajando. Sobre ellas, Silverman comentó que estaban en lo correcto al sentir que no necesitaban ayuda, sin embargo esta declaración no cambió su conclusión final de que universalmente la viudez hace un mayor y más duradero daño en la mujer.

Las creencias sobre género que tienen quienes escriben sobre duelo e intentan ayudar a otros en este tema seguramente han contribuído a este malentendido. De acuerdo a la encuesta enviada a orientadores que habían sido certificados por la Asociación sobre la Educación  y Orientación sobre la Muerte, las orientadoras de duelo creían con más frecuencia que los hombres que había diferencias sexuales en el proceso del luto y que las mujeres requerían de más tiempo para manejar la pérdida. También, es más probable que una mujer se haga consejera de duelo, que un hombre.

En el 2001, los Stroebes estudiaron todas las investigaciones que intentaron medir quién sufre más, hombres o mujeres. Para ser incluído, el estudio tenía que tener una de dos condiciones: los viudos tenían que ser comparados con un grupo control de hombres y mujers casados, y  tenían que haber sido evaluados antes de la pérdida de su cónyuge para establecer su salud mental. Como señalan los Stroebes, el estrés mental no es único al duelo, y en general las mujers sufren niveles más altos de depresión, sin importar si han perdido a su esposo o no. Los resultados del análisis llegaron a una sorprendente conclusión: hablando relativamente, los hombre sufren más al estar de duelo. Sí, los viudos tuvieron más altas puntuaciones de depresión que las viudas, pero habían sido considerados los niveles de depresión antes del fallecimiento del esposo de las mujeres en luto o en el grupo control.

Mito No. 4: El duelo nunca termina

Nuestra cultura de luto nos indica que es perfectamente normal estar en un estado de desesperación después de la muerte de un ser querido. A pesar de que Kûbler-Ross consideraba un punto final identificando la aceptación como la quinta y última etapa, también concluyó que «la realidad es que llevarás el duelo para siempre».

De hecho, los investigadores han identificado patrones específicos de la intensidad y duración del duelo. Y lo que han encontrado es que la peor etapa del duelo termina aproximadamente a los seis meses. En un estudio publicado por el Journal of Personality and Social Psychology en el 2002, Bonanno siguió a  205 personas mayores que habían perdido a sus esposos, y el grupo más grande – cerca del 45% de los participantes – no presentaba señales de shock, desesperación, ansiedad o pensamientos negativos a los seis meses posteriores a su pérdida. Se evaluaron a los participantes en los clásicos síntomas de depresión, como letargo, somnolencia, tristeza y problemas de apetito, y obtuvieron buenos resultados. Esto no quería decir que no extrañaban o pensaban en sus esposos, pero medio año después de que habían muerto, funcionaban normalmente.

Sólo 15% de los participantes en el estudio de Bonanno aún tenían problemas después de 18 meses. Esta pequeña minoría puede estar sufriendo de un síndrome que los clínicos están empezando a llamar Desorden de Duelo Prolongado. La mayor parte de la gente responde a la pérdida con resistencia y fortaleza, que con frecuencia se ha malentendido como patológica o como duelo retardado. O, parafraseando a Bonanno, «si eres fuerte después de un terrible accidente o evento traumático, entonces eres un héroe, pero si eres fuerte después de una muerte, te consideran frío». Sabiendo que esta era una conclusión común, le preguntó a los participantes de su estudio del 2002 sobre la calidad de su matrimonio, y encontró que no había diferencias significativas entre aquellos que se recuperaban pronto y aquellos a quienes les tomaba más tiempo. Tampoco encontró que las personas sufriendo un duelo prolongado estaban alejados o distantes en la interacción con otros. En cuanto a la posibilidad de que estuvieran reprimiendo su duelo, Bonanno siguió al grupo hasta por cuatro años (algunos participantes se salieron del estudio) para ver si las personas que inicialmente mostraban niveles bajos de estrés tenían reacciones retardadas. Ninguno de ellos las tuvo.

Es difícil determinar qué hace fuerte a la gente. «La personalidad predice probablemente el 10% de la resistencia», dice Bonanno. «Ayuda tener dinero, ayuda tener apoyo social, ayuda tener pocas cosas que provoquen más estrés, pero ninguno de estos índices puede predecir en gran medida la fuerza de una persona». Lo que sí sabemos es que mientras la pérdida sí es para siempre, el duelo intenso no lo es.

Mito No. 5: Ayuda el apoyo terapéutico

La orientación en el duelo se ofrece de manera rutinaria en muchos lugares, empezando por los lugares donde muere la mayor parte de la gente: hospitales, unidades de cuidado paliativo y, principalmente, en asilos, en donde se da apoyo por un mínimo de un año a quienes han perdido a alguien, como parte de la ley americana de 1982. Si algún miembro de la familia no encuentra apoyo en alguno de estos lugares, seguramente lo encontrará en uno de las casi 20,000 funerarias que existen en los EStados Unidos, en donde el término aprovado para el apoyo en el duelo es el de «cuidados posteriores». También hay organizaciones sin fines de lucro alrededor del país que ofrecen una amplia gama de tratamientos. Algunas de estas organizaciones son gratuitas, pero otra no: el Instituto de Recuperación del Duelo, en Sherman Oaks, Calif., ha registrado el nombre de ‘recuperación del duelo’ y cobra $ 995 dólares por un taller de tres días.

Para una práctica que está tan extendida, ha sido muy difícil verificar su efectividad, a pesar de las buenas intenciones de quien proporciona la ayuda. Cuando Robert Neimeyer, un psicólogo profesor de la Universidad de Memphis, y su colega Joseph M. Currier, analizaron los resultados de más de 60 estudios controlas sobre intervenciones en el duelo en  el 2008, no encontraron evidencia de que la orientación ayudaba más a la persona que había tenido una pérdida que aquella que sólo había dejado pasar el tiempo. «En lugar de encontrar que la gente que recibió orientación se sintió mejor o se mantuvo igual, y que la gente que no recibió orientación se empeoró o se mantuvo igual, encontramos que todo el mundo mejoró», dijo Currier.

En el único caso en el que la orientación parecía tener beneficios, es cuando se identificaba a la gente que mostraba marcada dificultad en adaptarse a la pérdida. «Dadas las investigaciones actuales, no podemos decir que la orientación en el duelo es efectiva en adultos que están mostrando una respuesta normal», dice Currier, refiriéndose a la norma estadística para la duración en intensidad del duelo.

Esto no quiere decir que nadie ha sido ayudado nunca por la orientación, sino que la terapia, en promedio, no parece apurar el mejor manejo del duelo. En retrospectiva, la práctica se hizo popular mucho antes de que hubiera sólida investigación sobre el duelo para fundamentarla. Y mientras la orientación puede enriquecer a algunos de sus practicantes, su propagación fue provocada más por idelología que por dinero. Los orientadores sobre el duelo no son, en general, un grupo siniestro que quiere ganarse un peso gracias a la miseria de otros, pero sí están interesados en convencernos que el duelo es largo y difícil, y que requiere de ayuda, como parte de su auto-preservación.

Un mensaje diferente y más liberador

Un resultado desafortunado de todos estos mitos es que nos hemos vuelto más inflexibles en nuestras expectativas sobre el duelo de otras personas – paradójico, considerando que las principales metas del movimiento sobre el morir y la muerte eran la conciencia y la tolerancia. En lugar de apurarnos a prescribir maneras de cómo llevar el duelo, sería mejor propagar un mensaje diferente, más liberador, basado en lo que la ciencia está empezando a decirnos: la mayoría de la gente tiene la fuerza suficiente para manejar la pérdida por sí mismos, sin etapas, fases o tareas. A una pequeña minoría le será más difícil, y los clínicos deberán enfocar sus esfuerzos para realizar sus intervenciones en este grupo de acuerdo a la evidencia y no suposiciones. Como con todas las ciencias sociales, estos nuevos descubrimientos no son la última palabra, pero nos dan un mejor entendimiento de las diferentes respuestas al duelo.

Distinguiendo más claramente las reacciones normales y las inusuales a la pérdida, puede motivar a los que no necesitan ayuda especializada a apoyar a los que sí la necesitan. Esto no quiere decir que el duelo puede – o debe – minimizarse. Pero tal vez saber que nuestro instinto de supervivencia es fuerte y resistente sea una fuente de esperanza.

Como sociedad, es muy probable que no podamos enfrentar al duelo sin algún tipo de guión. «Ninguna cultura anterior ha abandonado todas las recomendaciones sobre cómo vivir el luto», indica el sociólogo Tony Walter de la Universidad de Bath. Pero ciertamente parece que es momento para ir más allá de la costumbre de usar teorías no probadas para crear modelos largos e inecesarios para manejar el duelo, creando más ansiedad acerca de la experiencia, en lugar de aliviarla. Perder a alguien ya es los suficientemente difícil.

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